Hastalıklara toplumcu yaklaşım

Sınıfın Sağlığı blogunda geçtiğimiz aylarda hastalık kavramının evrimini tartıştığımız üç makale yayınlamıştık. Bunlardan “Tanrısal bir ceza olarak hastalık” başlıklı makalede tarihin erken dönemlerinde insanların hastalıkları tanrı tarafından verilen bir ceza olarak gördüğünü, Hipokrat’ın tıpta birinci devrimi gerçekleştirerek hastalıkları doğaüstü süreçler yerine doğal süreçlerle açıklayarak tıbbı bir bilim haline getirdiğini belirtmiştik. “Makinenin bozulması olarak hastalık” başlıklı makalede Kartezyen düşünce ve pozitivizmin etkisiyle tıpta biyomedikal yaklaşımın egemenliğinin kurulmasını ve hastalıklara mekanik yaklaşımı tartışmıştık. “Sosyal bir olgu olarak hastalık” başlıklı makalede ise Virchow’un tıpta gerçekleştirdiği ikinci devrimi özetlemiş ve sağlığa ve hastalıklara diyalektik ve tarihsel maddeci yaklaşımın ilkelerini sıralamıştık. Bu makalede toplumcu tıbbın hastalıklara yaklaşımın ele alacağız.

SAĞLIĞIN VE HASTALIKLARIN TOPLUMSAL BELİRLEYİCİLERİ

Hastalıklarla insanların çalışma ve yaşam koşulları arasındaki ilişkiler on dokuzuncu yüzyılın başlarından itibaren hekimlerin ve aydınların dikkatini çekmeye başlamıştı. Bu ilişkiler ilk kez Louis René Villerme tarafından bu yüzyılın ilk çeyreğinde “bilimsel” olarak ortaya kondu (Akalın, 2013: 33 – 34). Daha sonraki yıllarda birçok hekim ve yazarın tıbbın dikkatini sağlığın ve hastalıkların toplumsal belirleyicilerine çekme çabalarına karşın, sermaye egemenliği altındaki coğrafyalarda egemen olan biyomedikal yaklaşım, sağlığı ve hastalıkları “biyolojiyle” açıklama çabalarını sürdürdü.

Yirminci yüzyılda sağlıkta toplumcu yaklaşımı benimseyen ülkeler, tıpta ve sağlıkta çok önemli başarılar elde ettiler. Sermayenin egemen olduğu coğrafyalarda yaşayan toplumlar bu başarılardan İkinci Paylaşım Savaşı döneminde haberdar oldular ve sağlık hizmetlerinde kimi toplumcu değişikliklere gittiler. Ancak bu değişimler genel olarak insanların sağlık hizmetlerine erişimlerini kolaylaştırmakla sınırlı kaldı ve sağlığı ve hastalıkları toplumsal boyutlarından arındırıp, salt biyolojiyle açıklayan biyomedikal paradigmada herhangi bir değişikliğe gidilmedi. Böylece toplumcu tıp yirminci yüzyıl boyunca sosyalist veya yönünü sosyalizme çevirmiş ülkelerle sınırlı kaldı.

Yirmi birinci yüzyıla girildiğinde sermaye egemenliği altındaki coğrafyalarda tıp ve sağlık hizmetleri ciddi olarak sorgulanmaya başladı. Aslında bu sorgulama İngiltere’de 1980’de yayınlanan fakat Thatcher hükumeti tarafından üzeri örtülen Black Raporu (Sağlıkta Eşitsizlikler: Araştırma Grubu Çalışma Raporu) ile başlamıştı. Rapor’da İngiltere’de 1948 yılında kabul edilen sosyalleştirme yasasının, sağlık hizmetine erişim önündeki engelleri ortadan kaldırmış olmasına rağmen, sağlıkta eşitsizlikleri gideremediğini, aksine geçen 30 yılda bu eşitsizliklerin daha da arttığını ortaya koymuştu (Akalın, 2013: 278 – 283).

Yirminci yüzyılın sonlarına doğru hastalıklarla insanların çalışma ve yaşam koşulları arasındaki ilişkileri ortaya koyan devasa kanıtlar karşısında duyarsız kalamayan Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) 2005 yılında Sağlığın Toplumsal Belirleyicileri Komisyonu (DSÖ-STBK) kurdu. Komisyon çalışmalarını 2008 yılında tamamlayarak, sağlıktaki eşitsizliklerin toplumdaki eşitsizlikler nedeniyle ortaya çıktığı ve sağlıktaki eşitsizliklere insanların içinde doğduğu, büyüdüğü, yaşadığı, çalıştığı ve yaşlandığı koşullardaki eşitsizliklerin neden olduğu sonucuna ulaştı. İnsanları “hastalıkların değil, eşitsizliklerin öldürdüğü” gerçeğini kanıtlarıyla gözler önüne seren Komisyon, toplumsal eşitsizliklerin itici gücünün de güç, para ve kaynaklardaki eşitsizlikler olduğunu ilan etti (Akalın, 2014).

DSÖ’nün Villermé’den neredeyse iki yüz yıl sonra da olsa bu sonuçlara ulaşabilmiş olması kuşkusuz insanlık için büyük bir kazanımdır. Ancak DSÖ ne yazık ki bu tespitlerinin altını doldurmakta isteksizlik göstermektedir. Vicente Navarro DSÖ’nün “cinayeti” tarif ettiğini fakat “katili” göstermekten kaçındığını belirterek, DSÖ’nün güç kategorilerini (sınıf gücü, toplumsal cinsiyet, etnik güç vb) ve politik kurumlarda gücün nasıl üretildiğini ve yeniden üretildiğini ağzına almaktan kaçındığını ifade etmektedir. Bu durumda tartışma sosyoekonomik dezavantajların veya elverişsiz maddi yaşam koşullarının sağlık üzerine olumsuz etkileriyle sınırlı kalmaktadır. Her ne kadar sağlığın ve hastalıkların belirleyicileri olarak toplum içindeki gelir eşitsizliği ve sosyal sermayeye dikkat çekilse de, bunlar genel olarak “verili durum” kabul edilmekte ve örneğin sağlık üzerine olumsuz etkileri bulunan gelir eşitsizliklerinin nedenleri tartışılmamaktadır. Oysa böyle bir tartışma bizi kaçınılmaz olarak toplumun “üretim tarzını” tartışmaya götürecektir.

ÜRETİM TARZI VE SAĞLIK

DSÖ sağlığın toplumsal belirleyicilerine ilişkin bir kavramsal çerçeve oluşturmuştur. Buna göre sağlık, “yapısal” ve “aracı” belirleyiciler üzerinden belirlenmektedir.

Yapısal belirleyiciler de iki kategoride değerlendirilmektedir: (a) Sosyoekonomik ve politik bağlam (yönetim, makroekonomik politikalar, kamu politikaları, kültür ve toplumsal değerler) ve (b). Sosyoekonomik durum, toplumsal yapı ve eğitim, istihdam ve geliri koşullayan toplumsal sınıf. Yapısal belirleyicileri sağlık çıktılarına bağlayan etmenler, yani maddi yaşam koşulları (yaşam ve çalışma koşulları), davranışsal ve biyolojik öğeler, psikososyal etmenler ve sağlık sistemi ise aracı belirleyicilerdir (Şekil 1).

Paradigma böyle kurulduğunda sağlığı iyileştirici eylem önerileri de tanımlanan “nedenlere” yönelik olmakta, fakat “nedenlerin nedenlerine” çıkılamadığından toplumsal belirleyicilerin tarihsel olarak koşullanmış süreçler olarak görülmesi mümkün olamamaktadır. Bu durumda sağlığı iyileştirici yaklaşımlar “risk etmenlerine” odaklanmakta ve yapısal süreçler yerine izole etmenleri değiştirecek politikalar aranmaya başlanmaktadır.

Şekil 1. DSÖ’nün kavramsal çerçevesi (Solar ve Irvin, 2010: 48’den uyarlanmıştır).

Oysa “nedenlerin nedenlerine” çıkıldığında, DSÖ’nün yapısal belirleyicileri bizi doğrudan doğruya toplumun “üretim tarzına” götürmektedir. Üretim tarzı, toplumsal üretim ilişkilerinin kendine özgü biçimiyle belirlenen ve üretici güçlerin belli bir düzeyine karşılık gelen temel iktisadi örgütlenme tarzı ya da aşamasını ifade eder. Bunu “üretim biçimi” veya “toplumun örgütsel yapısı” şeklinde ifade edenler de vardır.

Tarihte sağlığın ve hastalıkların belirleyicileri içinde toplumun “üretim tarzına” özel bir yer veren ilk hekim Rudolf Virchow’dur. Virchow’a göre insanlar doğal çevrelerine çok iyi uyum sağlamış canlılardır. Bir hastalığın toplumun geniş bir kesimini etkilemesi ancak normal toplumsal süreçlerin parçalanmasıyla mümkün olabilir. Virchow bu bakış açısıyla tifüs salgınını araştırmak üzere görevlendirildiği Yukarı Silezya’da salgının kaynağını toplumun üretim ilişkileri içinde aramış ve bu tür salgınların bir daha tekrarlanmaması veya ağır sonuçlar yaratmaması için bu ilişkilerde değişim önermiştir: tam ve sınırsız demokrasi, toprak reformu, devlet ve kilisenin kesin ayrımı vb. (Akalın, 2013: 80 – 83).

TOPLUMCU TIBBIN BAŞARISININ SIRRI

Toplumcu tıp yaklaşımının başarısı, bu yaklaşımın toplumun üretim tarzına hitap etmesinden kaynaklanmaktadır. Diğer bir deyişle toplumcu yaklaşımda sağlık ve hastalıklara müdahaleler “teknik” düzeyde değil, “politik” düzeyde ele alınmaktadır. Bu nedenle sosyalist ülkelere öykünen sermaye egemenliği altındaki ülkelerde toplumcu uygulamalar sosyalist ülkelerde olduğu kadar başarıya ulaşamamaktadır. İngiltere ve Kuzey Avrupa ülkeleri Sovyetler Birliği’nin sağlık hizmetlerini “sosyalleştirme” yaklaşımını benimsemiş, fakat bu yaklaşım Sovyetler Birliği ve diğer sosyalist ülkelerde sağlıkta eşitsizliklerin giderilmesine yardımcı olurken, kapitalist ülkelerde aynı başarı elde edilememiştir.

Geçmişte Sovyetler Birliği ve diğer sosyalist ülkelerde sağlık alanında elde edilen ve bugün Küba ve Venezuela’da izlediğimiz başarıların ardında “risk etmenlerine” müdahaleden çok, bu etmenlerin içinde oluştuğu ve geliştiği toplumsal koşullara müdahale yatmaktadır. Oysa sermaye egemenliği altındaki ülkelerde sağlık ve hastalıklara müdahaleler risk etmenlerini değiştirmekle sınırlıdır. Çoğu zaman risk etmenlerine ilişkin yaklaşımlarda “mağduru suçlayan” bir tutum benimsenmekte ve sorumluluk olabildiğince “bireylerin” üzerine yıkılmaya çalışılmaktadır.

Bir örnekle açıklamak gerekirse, çağımızın sağlık sorunları arasında ilk sırada yer alan kalp damar hastalıkları için hipertansiyon, tütün kullanımı, hareketsiz yaşam tarzı ve yüksek kolesterol gibi risk etmenleri sorumlu tutulmaktadır. Sermaye egemenliği altındaki coğrafyalarda bu riskler için “bireyler” sorumlu tutulmakta ve bireylerden sağlıklarını olumsuz etkileyen davranışlardan (diyet, tütün kullanımı, sedanter yaşam vb) uzak durmaları beklenmektedir. Oysa Küba ve Venezuela’da bireyleri suçlamak yerine toplumsal yaşamda bu risklerin ortaya çıkmasına zemin hazırlayan sosyal ve ekonomik koşullar araştırılmakta ve sorumluluk bireylere yıkılmayıp, etkili tedbirler devlet tarafından alınmaktadır.

DSÖ’nün sağlığın toplumsal belirleyicilerine ilişkin kavramsal çerçevesinin Şekil 2’deki gibi değiştirilmesi, bu çerçeveyi sağlığı iyileştirecek adımlar atmakta daha işlevsel kılacağına inanıyoruz.

Şekil 2. Üretim tarzına vurgu yapan kavramsal çerçeve.

Akif Akalın

http://haber.sol.org.tr/blog/sinifin-sagligi/akif-akalin/hastaliklara-toplumcu-yaklasim-112218

Kaynaklar

Akalın, A. (2013). Toplumcu Tıbba Giriş: Toplumcu Tıp Ders Notları. İstanbul: Yazılama. 

Akalın, A. (2014). Sağlığın toplumsal belirleyicilerinden, sınıfsal belirleyicilerine doğru. Sınıfın Sağlığı. soL Portal. 10 Kasım 2014.

Solar, O. ve Irwin, A. (2010). A conceptual framework for action on the social determinants of health. Social Determinants of Health Discussion Paper 2 (Policy and Practice). Geneva: WHO.